Le malattie cardiovascolari e la donna: epidemiologia

Le donne non sono uomini in miniatura! Le donne, dal punto di vista della medicina generale e cardiovascolare, mettiamola in questi termini, sono diverse dagli uomini. Proviamo a spiegarne il perché. Gli studi sulle donne sono iniziati molto più tardi, intorno agli anni ’90. Le malattie cardiovascolari nella donna hanno rappresentato la nuova sfida della medicina e della ricerca cardiovascolare. È stato dimostrato che l’aspettativa di vita nella donna, che supera gli 80 anni, è molto più alta rispetto a quella degli uomini. Per questo motivo, il numero di donne con malattie cardiovascolari ha subìto un incremento significativo. Quando sono iniziati gli studi epidemiologici sulle malattie cardiovascolari, più o meno intorno agli anni ’50, si credeva che queste patologie fossero di sola pertinenza maschile; la cardiopatia ischemica, per esempio, viene considerata, ancora oggi, una malattia del sesso maschile ed è probabile che sia sottostimata nella donna, dal momento che le manifestazioni cliniche sono diverse e i test diagnostici sono meno specifici nel sesso femminile; è anche questo il motivo per cui SOLO una PICCOLA percentuale di donne, nonostante la consapevolezza che la cardiopatia ischemica sia una delle maggiori cause di morte, è convinta che le malattie del cuore e l’ictus costituiscano il più alto rischio per la propria salute. Qual è il più grande “paradosso delle donne“? Aspettativa di vita più alta ma maggiore frequenza di malattie croniche; maggior consumo di farmaci ma anche un maggior numero di reazioni contrarie; maggiore necessità di interventi medici, di test diagnostici e di prevenzione ma minore presenza nei test clinici.

Malattie cardiovascolari e donne: fisiopatologia

Durante la vita fertile, le donne hanno un rischio cardiovascolare più basso, perché gli estrogeni giocano un ruolo di primo piano nella protezione a livello cardiaco. Questa protezione, però, viene a mancare durante la menopausa a seguito della quale, le donne vengono colpite, più degli uomini, da eventi cardiovascolari, che spesso sono più gravi, nonostante si possano manifestare con un quadro clinico meno evidente: molte volte, infatti, il dolore manca o è localizzato in altra sede o è confuso con quello derivato da altre patologie. Per questo, generalmente, le donne si recano in ospedale più tardi rispetto agli uomini. Superati i 75 anni, il numero di donne con cardiopatia ischemica diventa addirittura maggiore rispetto agli uomini. Dopo la menopausa, di verifica anche un incremento del rischio della sindrome metabolica (pari al 60%) e il rischio di malattie cardiovascolari legato a tale sindrome risulta molto alto nelle donne (si stima che il 50% di tutti gli eventi cardiovascolari nella donna sia causato dalla sindrome metabolica).

Malattie cardiovascolari nelle donne: fattori di rischio

I fattori di rischio tradizionali delle malattie cardiovascolari hanno una diversa prevalenza negli uomini e nelle donne. Nel genere femminile, i fattori di rischio più frequenti possono essere, oltre all’età e alla familiarità (30-33%), anche l’ipertensione arteriosa sistolica isolata, il diabete mellito (nei pazienti diabetici, il rischio cardiovascolare è aumentato da 2 a 3 volte negli uomini e da 3 a 5 volte nelle donne – il diabete riduce lo sfasamento temporale nell’esordio delle patologie cardiovascolari fra i due sessi, agisce da moltiplicatore del rischio di scompenso e ne peggiora la prognosi nella donna più che nell’uomo.), il fumo, l’ipertrigliceridemia, i bassi livelli del colesterolo HDL (“colesterolo buono”), la circonferenza vita, il rapporto vita-fianchi, l’obesità (il rischio coronarico è direttamente proporzionale al peso corporeo; quindi, se aumenta il peso del corpo, di conseguenza aumenterà il rischio coronarico; le donne in sovrappeso hanno un rischio di contrarre una cardiopatia ischemica 4 volte maggiore rispetto alle donne in normopeso) e la proteina C reattiva (PCR), prodotta dal fegato e si trova nel sangue periferico: secondo l’American Heart Association, il rischio cardiovascolare è basso se il valore della proteina rilevato dal test è inferiore a 1 mg/l; intermedio, da 1 a 3 mg/l; alto, quando si supera la soglia dei 3 mg/l.

Malattie cardiovascolari nella donna: sintomi e diagnosi

Per quanto riguarda i sintomi? La sintomatologia del genere femminile è definita “atipica“: gli uomini sono attenti a ogni campanellino d’allarme, mentre nelle donne, i sintomi possono variare dal dolore toracico o addominale, atipico, alla dispnea, alla nausea, all’eccessiva fatica, all’angina stabile cronica (o angina pectoris), un dolore toracico conseguente un’ischemia acuta del miocardio; insomma, sono tutti sintomi relativi a malattie croniche che possono mascherare l’insorgere di una malattia cardiovascolare. Le donne mostrano una ridotta consapevolezza di tali sintomi, ma, cosa ancora più grave, il medico li sottovaluta; in questo modo, la diagnosi viene rimandata. Cosa succede? L’età avanza, aumentano i fattori di rischio e, a lungo andare, la presunta coronaropatia non diagnosticata potrebbe diventare più grave. Per quanto riguarda una diagnosi accurata, per far sì che vengano accertate, o scongiurate, malattie cardiovascolari nelle donne, si dovrebbero fare determinati esami. L’iter da seguire dovrebbe essere il seguente: iniziare con un elettrocardiogramma a riposo e un ecocardiogramma (esami di primo livello). Nelle donne con sintomi da sforzo suggestivi di ischemia miocardica, i valori dell’elettrocardiogramma sono normali; in molti casi, però, si possono riscontrare alterazioni, lievi e aspecifiche, della ripolarizzazione ventricolare, in assenza dell’ischemia in atto. Per quanto riguarda l’ecocardiogramma, spesso risulta normale anche in presenza di anomalie elettrocardiografiche della ripolarizzazione ventricolare. Come secondo step, si passa a controlli più approfonditi (esami di secondo livello) quali: un esame ergometrico (o test da sforzo, in cui la percentuale di falsi positivi è più alta nelle donne giovani e si riduce con l’avanzare dell’età), un ecostress (a differenza dell’ECG da sforzo, nelle donne in pre-menopausa con dolore toracico e coronarie normali, questo esame non mostra alterazioni significative della funzione contrattile del cuore), una SPET miocardica (o tomoscintigrafia miocardica di perfusione: vengono somministrati, per via endovenosa, farmaci che consentono di valutare il flusso e la capacità vitale nel muscolo cardiaco) che ha un’accuratezza diagnostica superiore al 50%, RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) cardiaca, cateterismo cardiaco e coronografia. In caso di ischemia miocardica, quali sono le procedure per una rivascolarizzazione? Le strade sono due: c’è la possibilità di un fare o un intervento coronarico percutaneo (PCI) o un impianto del bypass: le donne che si sottopongono a tali procedure presentano, rispetto agli uomini, diabete, ipertensione e ipercolesterolemia. La minor prevalenza di eziologia ischemica e, per contro, l’importanza di fattori, come ipertensione e diabete, si traducono in un quarto di scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata (cuore poco dilatato, ipertrofia concentrica, minor compliance/conformità delle grandi arterie). Nelle donne, inoltre, si osservano pressioni telediastoliche più elevate a fronte di volumi più piccoli, suggerendo che le alterazioni nelle curve pressione-volume siano maggiori. La riserva funzionale del cuore femminile rimodellato è minore, con un rapido incremento delle pressioni di riempimento sotto stress di diversa natura.

È stato dimostrato che la fibrillazione atriale è una patologia propria del genere femminile. Le donne con fibrillazione atriale hanno un rischio superiore di stroke rispetto agli uomini. Dal CHADS-VASC score è emerso che i valori sono più alti in assenza di una terapia anti-trombotica adeguata: molte donne non ricevono una terapia trombotica entro le 6-3 ore e gli esami di imaging (imaging del sistema nervoso centrale, valutazione Doppler, ecocardiogramma, angiografia carotidea) non sono eseguiti frequentemente.

Oncologia e malattie cardiovascolari nelle donne

Le malattie cardiovascolari rappresentano un problema sempre più diffuso nell’iter oncologico e potrebbero anche rendere vana la terapia che si sta seguendo. Tra le complicanze di molti farmaci utilizzati durante chemioterapia vi è lo sviluppo di un danno del miocardio e di uno scompenso cardiaco. Legata alla terapia del cancro (CTRCD) è la disfunzione cardiaca ed è dovuta a una diminuzione della LVEF (indicatore dell’efficacia del pompaggio nella circolazione sistemica) di 10 punti percentuali, fino a un valore minore del 53% (valore normale di riferimento per l’ecocardiogramma 2D – a due dimensioni).

Malattie cardiovascolari nella donna: differenze di genere nelle risposte alle terapie

Le differenze tra uomo e donna possono risiedere anche a livello degli ormoni endogeni, o nell’attività enzimatica responsabile del metabolismo dei farmaci, nella ridotta velocità della filtrazione glomerulare, nella maggiore concentrazione di tessuto adiposo oppure nelle dimensioni degli organi (nella donna, per esempio, il cuore è più piccolo). Tutto ciò comporta una concentrazione plasmatica di digossina maggiore di 2,0 ng/ml (2,3% uomini – 3,4% donne) e torsioni di punta in pazienti in terapia con sotalolo (1,9% uomini – 4,1% donne). Parlando di terapia farmacologica, abbiamo i recettori beta-bloccanti 1 miocardici, up-regolati in caso di deprivazione di estrogeni e sono: metoprololo (le donne hanno un volume di distribuzione periferico più piccolo di quello degli uomini e le concentrazioni plasmatiche raggiungono livelli del 100% superiori a quelli degli uomini) e propanololo (le concentrazioni plasmatiche nelle donne sono dell’80% superiori a quelli degli uomini); con i beta-bloccanti non abbiamo nessuna differenza tra donne e uomini nella riduzione di mortalità totale, morte improvvisa e re-infarto. Abbiamo, poi, gli ACE-inibitori che aumentano i livelli plasmatici di angiotesina II e riducono l’attività della renina, dell’ACE e l’espressione del recettore tipo I dell’angiotesina. Le reazioni avverse agli ACE-inibitori si verificano con una frequenza 2 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Abbiamo, ancora, i calcio-antagonisti: le donne presentano una clearance più rapida e hanno livelli plasmatici più bassi rispetto agli uomini (la clearance del Verapamil si riduce con l’aumentare dell’età e questo spiega perché le donne di 60 anni manifestano un più efficace controllo della pressione arteriosa rispetto a quelle di 20-30 anni); un altro farmaco è l’acido acetilsalicilico (l’aspirina): la biodisponibiltà è maggiore nelle donne a causa della clearance più lenta e quindi della maggiore emivita e conferisce una maggiore inibizione dell’aggregazione delle piastrine negli uomini, a causa del testosterone. Abbiamo infine il clopidogrel (a eccezione del trial CREDO, non ci sono differenze significative tra uomo e donna)e le statine (le concentrazioni plasmatiche sono più elevate nelle donne, però sono così lievi che le attuali raccomandazioni non ritengono necessari aggiustamenti della dose (anche se il rischio di reazioni avverse risulta maggiore nelle donne).

I defibrillatori cardiaci impiantabili: ecco un altro “paradosso”. Come si può constatare dall’immagine sottostante, le donne se ne giovano maggiormente in termini di riduzione di mortalità, ma è sempre una percentuale minore che va incontro a tale intervento.

Vorrei ricordare che le donne vengono trattate meno frequentemente, rispetto agli uomini, con interventi di rivascolarizzazione miocardica sia percutanea che chirurgica e che, molto spesso, le donne arrivano a essere trattate già troppo tardi, a causa di una sottovalutazione dei sintomi da parte ANCHE del medico, e quindi la terapia che viene messa in atto arreca benefici minori.

Conclusione

Ci si augura che, con il passare del tempo, magari in un futuro più che prossimo, vi siano maggiori trials sulle donne e le malattie cardiovascolari. Nel frattempo, mi rivolgo a tutte le donne: mi raccomando, abbiate una maggiore consapevolezza dei vostri sintomi e non sottovalutateli!