Il “CardioDiabete” non esiste. Ve lo dico subito; però, c’è un legame tra diabete e malattie cardiovascolari. Ve lo siete mai chiesti? Diabete e malattie cardiovascolari sono strettamente collegati! Anzi, c’è di più! Le malattie cardiovascolari sono una delle prime cause di morte nei pazienti con diabete mellito. Chi è diabetico è doppiamente in pericolo. Può andare incontro a infarti o ictus, rispetto a chi ha un buon valore della glicemia. Bisogna fare attenzione soprattutto al fatto che il diabetico non avverte i sintomi dell’infarto (come quello classico di un dolore acuto al petto) allo stesso modo degli altri. Ma facciamo un passo indietro: cosa è il diabete?

Il diabete

Il diabete è una malattia metabolica e, purtroppo, molto spesso viene diagnosticata quando ha già danneggiato le piccole arterie (microangiopatia) e i vasi più importanti, come le arterie coronarie che irrorano il cuore (macroangiopatia).

Tipi di diabete

Quanti tipi di diabete esistono? Due sono le sue facce:

• diabete di tipo 1, malattia autoimmune (cioè causata da un errore delle difese immunitarie che attaccano le cellule del pancreas che non vengono riconosciute come parte integrante del nostro corpo), che si manifesta nei giovani e nei bambini e si cura con un’alimentazione equilibrata e con la somministrazione di insulina
• diabete di tipo 2, compare in età adulta e dipende dalla presenza del tessuto adiposo che ostacola al corpo di utilizzare correttamente l’insulina.

Esiste, in realtà, un altro tipo di diabete, quello gestazionale che rappresenta un’alterazione del metabolismo glucidico determinata da alcune variazioni ormonali specifiche della gravidanza e tende a regredire dopo il parto. In alcuni casi, però, l’iperglicemia può evolvere in diabete di tipo 2, anche a distanza di anni dal parto. Per questo, è opportuno controllare periodicamente la glicemia e l’emoglobina glicata (HbA1c). Secondo le nuove Linee Guida, i pazienti diabetici possono essere distinti in soggetti a rischio molto alto, alto o moderato.

Il diabete è davvero così pericoloso?

Molteplici sono gli studi che dimostrano quanto il diabete, in particolare quello con emoglobina glicata superiore al 7%, costituisca un fattore di rischio e come possa provocare disturbi cardiaci quali coronaropatia, infarto, ictus, ma soprattutto, scompenso cardiaco, a cui bisogna prestare più attenzione.

Diabete: vari studi

È stata presa in considerazione gente (età media: 60 anni) con il diabete di tipo 2, asintomatica per quanto riguarda qualsiasi tipo di problema cardiaco, ed è stata sottoposta, inizialmente, a un’ecocardiografia, ripetuta dopo due anni. Cosa è emerso? È stato dimostrato, all’inizio, che una persona con diabete su due ha evidenziato segni di disfunzione ventricolare sinistra, “incipit” dello scompenso cardiaco. Passati due anni, sono aumentati i ricoveri e i decessi del 15% circa (l’aspettativa di vita di un quarantenne con diabete, rispetto a un coetaneo senza la malattia, è ridotta di circa 6-10 anni).

Diabete: studio RIACE

Lo studio RIACE, inoltre, ha messo in evidenza il fatto che, in Italia, le complicanze cardiovascolari sono più comuni fra le persone con diabete mellito di tipo 2. Fra i pazienti che rientrano nello studio

• l’11,1% ha avuto un infarto
• il 10% ha avuto un intervento di riperfusione o rivascolarizzazione coronarica
• il 3,3% ha avuto un ictus
• il 5,5% un intervento di rivascolarizzazione carotidea
• il 2,9% un intervento di rivascolarizzazione degli arti inferiori

Si deduce che le complicanze cardiovascolari aumentano con la durata del diabete. Sottoponendo una popolazione di 3,2 milioni di persone con diabete allo studio RIACE, è possibile stimare che ci siano oggi in Italia circa 742.400 persone con diabete e pregresso evento cardiovascolare.

Diabete e scompenso cardiaco

Attenzione! Un controllo sbagliato della glicemia comporta un rischio maggiore di disfunzione ventricolare sinistra e, quindi, di scompenso cardiaco. Non è difficile. Basta un esame del sangue per scoprire se la glicemia è elevata, cioè superiore ai 110 milligrammi per decilitro (quando si supera la soglia dei 45 anni, invece, il controllo della glicemia andrebbe ripetuto almeno una volta l’anno).

Diabete: cos’è che fa aumentare il rischio?

Beh, di sicuro uno dei fattori di rischio è il sovrappeso; poi abbiamo l’aumento della circonferenza della vita e la poca attività fisica. In presenza di iperglicemia, si mettono in atto varie vie di schemi maladattivi (temi di vita) che causano un’attivazione e una disfunzione endoteliale, che potrebbero sfociare in una rapida progressione dell’aterosclerosi, esponendo i pazienti a un alto rischio di morte per malattie cardiovascolari.

LEAD: complicanza vascolare nei pazienti con diabete mellito

La LEAD è una frequente complicanza vascolare del diabete mellito; infatti, un terzo dei pazienti ricoverati per arteriopatia degli arti inferiori ha il diabete. Clinicamente parlando, i diabetici possono avere forme atipiche di LEAD che non soddisfano i criteri classici
della claudicatio intermittens (il c.d. crampo muscolare). Nelle tabelle seguenti, sono riportate la diagnosi e le terapie della LEAD nel diabete mellito.

Diabete e malattie cardiovascolari: terapia farmacologica

La terapia ipolipemizzante, specie con statine, ha dimostrato di essere efficace nel prevenire gli eventi cardiovascolari nel diabetico; le Linee Guida della Società Europea per lo Studio dell’Aterosclerosi e di Cardiologia l’hanno inserita tra le raccomandazioni.

Complicanze del diabete

Il 37% dei pazienti con il diabete mellito di tipo 2 presenta una complicanza microvascolare o renale – le più frequenti tra gli uomini (25% rispetto al 19% nelle donne), oppure oculare – che colpisce maggiormente le donne (20% negli uomini e 23% nelle donne); tale complicanza può evidenziare una coronaropatia. I pazienti diabetici, anche in assenza di diagnosi di coronaropatia, presentano lesioni coronariche nel 50-80% dei casi.

Scelta del giusto farmaco per il diabete

Per scegliere un farmaco per abbassare i valori della glicemia, invece, bisogna tener presente vari fattori, quali, per esempio

• la sua efficacia
• la sua sicurezza cardiovascolare

Trattare e curare il diabete non significa somministrare solo insulina.

Vari tipi di farmaci per il diabete

Con il passare degli anni, la ricerca ha sviluppato più di dieci categorie di farmaci, che si differenziano in base alla gravità o alle caratteristiche del paziente diabetico. Volendo fare un esempio, citiamo la categoria GLP-1, una classe di molecole agoniste del recettore del glucagone, che riduce gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. Questa potrebbe essere una nuova terapia per offrire ai medici un ulteriore mezzo per curare il diabete. La Commissione Europea, inoltre, ha approvato anche il liraglutide antidiabete, per la prevenzione dei MACE (eventi cardiovascolari maggiori), appartenente alla classe degli agonisti del recettore del GLP-1. Il liraglutide è un farmaco che ha ottenuto dall’Agenzia Europea del Farmaco EMA l’aggiornamento della scheda tecnica, in termini di prevenzione degli eventi cardiovascolari maggiori.

Nuove Linee Guida sul diabete

Secondo le nuove Linee Guida, inoltre, per identificare i pazienti a rischio di sviluppare disfunzione renale e/o malattia cardiovascolari dovrebbe essere effettuata la valutazione di routine della microalbuminuria. Per i pazienti con diabete mellito e ipertensione è indicato l’elettrocardiogramma (ECG) a riposo. Per valutare una cardiopatia strutturale possono essere considerati l’ecocardiogramma transtoracico (ETT), la determinazione del calcio nelle coronarie (CAC) e l’indice caviglia-braccio (ABI).

Nuovo studio

La ricerca internazionale sul diabete (EASD – European Association for the Study of Diabetes), inoltre, ha portato avanti uno studio che ha come obiettivo quello di valutare gli effetti dell’assunzione una volta a settimana dell’eperzan, contenente il principio attivo di albiglutide (una molecola che appartiene alla categoria GLP-1 e che agisce sulle cellule del pancreas stimolando la produzione di insulina). In poche parole, dimostrare se l’eperzan, associato a una terapia di base, sia in grado di diminuire l’insorgere di eventi cardiovascolari. I partecipanti a tale studio sono stati seguiti per oltre un anno e mezzo. Cosa è emerso? È stato dimostrato che aggiungere albiglutide è sinonimo di riduzione del 22% di qualsiasi tipo di problema cardiovascolare.

Gestione del paziente con diabete mellito e malattia coronarica

Il diabete di tipo 2 è comune nei pazienti con malattia coronarica (CAD). Quest’ultima è rappresentata

• con sindromi coronariche acute (SCA)
• con sindromi croniche (SCC)

Per le nuove Linee Guida, questo è il motivo per cui la glicemia dovrebbe essere sistematicamente valutata in tutti i pazienti con malattia coronarica. Empagliflozin, canagliflozin e dapagliflozin riducono gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito. Interventi più intensivi, farmaci antipiastrinici e ASA (acido acetilsalicilico), o clopidogrel se si è intolleranti ad ASA sono indicati come prevenzione secondaria nei pazienti con diabete mellito. La combinazione di ASA e ticagrelor a dose ridotta può essere considerata per un periodo minore o uguale a 3 anni dopo un infarto del miocardio acuto, mentre, nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, la combinazione di rivaroxaban a basso dosaggio e ASA può essere benefica per la malattia coronarica.

Le persone diabetiche possono ridurre il rischio cardiovascolare

• portando avanti un’alimentazione bilanciata, povera di zuccheri e grassi
• controllando il peso
• limitando il consumo di alcol
• facendo regolarmente attività fisica che favorisce la perdita di peso e contribuisce ad abbassare il livello di zuccheri nel sangue.

Nuove Linee Guida 2019: riduzione calorie

Si raccomanda, inoltre, secondo le nuove Linee Guida del 2019, una riduzione dell’introito calorico per diminuire l’eccesso di peso corporeo nei pazienti con diabete mellito. Sarebbe opportuno seguire una dieta mediterranea ricca di olio d’oliva e/o noci per ridurre l’insorgere di MACE.

Prevenzione diabete: la Carta per la valutazione del rischio cardiovascolare

Il Piano nazionale di prevenzione, inoltre, utilizza la Carta per la valutazione del rischio cardiovascolare, predisposta dall’Istituto Superiore di Sanità, per stimare la probabilità che si verifichi un episodio cardiovascolare (infarto del miocardio o ictus). Si mettano in conto i seguenti fattori di rischio:

• sesso
• diabete
• fumo
• età
• pressione arteriosa sistemica
• colesterolomia
• sovrappeso

La Carta espone varie alternative alla gestione degli individui che sono ad alto rischio. Grazie a tale Carta, il controllo del paziente, da parte del personale medico, è più accurato e permette di valutare il rapporto costo/beneficio della prevenzione intrapresa.

Nuove Linee Guida

Le Linee Guida per la gestione del diabete consigliano un’ecocardiografia ogni tre/quattro anni; a tal proposito, molti cardiologi hanno proposto una modifica di tali Linee, in modo tale da ridurre gli anni del controllo a due. Perché? È stato dimostrato che molti pazienti con un cuore affaticato hanno visto migliorare la funzionalità del muscolo cardiaco nei due anni successivi. Questo cosa significa? Negli stadi iniziali della malattia, il deficit può regredire, a patto che si intervenga sullo stile di vita, portando avanti una dieta equilibrata, tenendo sotto controllo la glicemia e aumentando l’esercizio fisico.

Le nuove Linee Guida sulle implicazioni cardiovascolari del diabete sono state presentate a Parigi, nel 2019, durante il Congresso della European Society of Cardiology (ESC). Qui, viene messo in evidenza come il diabete mellito conferisca un eccesso di rischio di outcome cardiovascolare di due volte più elevato, indipendentemente se ci siano o meno altri fattori di rischio.

Conclusioni

Ultima considerazione: tra diabetologo e cardiologo ci deve essere una buona sinergia, che comprenda sia percorsi fatti di esami di primo e secondo livello, necessari per una diagnosticare un coinvolgimento cardiaco e sia una gestione terapeutica e un follow-up ottimale. Ah, un’ultima cosa (promesso): mettete un like alla mia pagina facebook cliccando qui https://www.facebook.com/dottoressaciccarone.it Grazie.