Vorrei continuare il discorso sulle malattie cardiovascolari che colpiscono le donne e approfondirne un aspetto, ossia quello relativo alla gravidanza. Pochi studi sono stati condotti a riguardo. Dalle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2011 non è stato pubblicato granché e le nuove Linee Guida del 2018 sono state utili per i cambiamenti legati all’epidemiologia delle cardiopatie congenite in gravidanza.

Malattie cardiovascolari in gravidanza: un reale problema?

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morbilità e di mortalità materna in Europa. Una cardiopatia materna complica la gravidanza nello 0,2-4% dei casi.

Quali sono le cause?

Alcune delle cause sono:

• l’età, nel senso che molte donne dell’Occidente decidono di avere il primo figlio in età avanzata, magari ricorrendo alla fecondazione assistita; ciò porta, quasi inevitabilmente, a un aumento del diabete, dell’ipertensione, dell’obesità (tutte cause di una cardiopatia ischemica).
• l’arrivo all’età riproduttiva dei congeniti operati con successo in età pediatrica.

I cambiamenti prodotti dalla gravidanza sono:

• un aumento della portata cardiaca che, a 32 settimane, raggiunge il 50%
• una diminuzione delle resistenze sistemiche e polmonari
• un aumento dei volumi atriali e ventricolari
• uno stato di ipercoagulabilità (o trombofilia)

Sono tutti cambiamenti che possono peggiorare l’emodinamica cardiocircolatoria di alcune cardiopatie.

Cardiopatie a nelle donne

La percentuale delle donne affette da cardiopatie congenite (CHD, cioè Coronary Heart Disease) è in aumento. L’80% delle donne nei Paesi in via di sviluppo (percentuale più alta rispetto a quella delle donne dei Paesi occidentali) è colpita da valvulopatie reumatiche (le cardiopatie congenite riscontrano una percentuale del 70-80% nei Paesi occidentali, mentre le cardiopatie reumatiche un 50-80% nei Paesi non occidentali).

Mortalità in gravidanza a causa delle malattie cardiovascolari: i progressi

I progressi compiuti nel trattamento delle cardiopatie congenite cardiache hanno migliorato la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti, ormai adulti, desiderosi di una vita fatta di lavoro, sport, gravidanza; il desiderio di portare avanti una gravidanza è alto. Purtroppo, però, se si prendono in considerazione gli ultimi 20 anni, il numero dei decessi è aumentato. Se è vero che molte cardiopatie congenite permettono la possibilità di condurre una gravidanza senza rischi aggiuntivi, ve ne sono altre, la cui complessità di base e la cui patologia iatrogena/residua (cioè associata a una terapia, anche come sua conseguenza) post chirurgica, sono gravate da un alto rischio di complicanze, pericolose per la vita della gestante. Nonostante nel corso degli anni, la mortalità materna sia calata dal 30% al 10%, i predittori di tale fatalità suggeriscono l’interruzione della gravidanza e sono:

• l’ipertensione polmonare, quando cioè la pressione polmonare media supera i 25 mmHg (il cateterismo destro, per confermare la diagnosi nell’ipertensione polmonare, viene introdotto nella classe mWHO I e quindi ritenuto indispensabile)
• le severe disfunzioni ventricolari o le severe valvulopatie
• la circolazione di Fontan con bassa saturazione (minore dell’85%)
• la funzione ventricolare depressa o con enteropatia proteino-disperdente
• la dilatazione aortica severa

Gravidanza: fattori di rischio cardiovascolare

La classificazione del rischio è la prima cosa che è stata introdotta dalle Linee Guida che hanno modificato quella dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sul rischio cardiovascolare materno. Statisticamente, i rischi sono stati identificati da studi, come il CARPREG (CARdiac disease in PREGnancy), ZAHARA e ROPAC (Registry Of Pregnancy And Cardiac disease), che includevano vaste popolazioni con varie malattie cardiache.

ROPAC

Il ROPAC è un registro iniziato nel 2007 in 60 ospedali di 28 Paesi, in particolare europei, che include quasi 2000 casi di donne in gravidanza con cardiopatia strutturale e ischemica (quelle affette da cardiopatie congenite rappresentano la fetta di torta più abbondante). I risultati evidenziano una mortalità materna pari all’1%, maggiore nelle donne dei Paesi in via di sviluppo, affette da cardiomiopatia dilatativa.

Quali sono i fattori di rischio?

Alcuni di questi sono:

• fumo
• complicanze cardiache precedenti alla gravidanza
• riduzione della funzione ventricolare sinistra con frazione di eiezione minore del 40%
• insufficienza moderato-severa della valvola atrioventricolare di sinistra e della valvola polmonare
• ipertensione polmonare
• cianosi
• valvole meccaniche
• ostruzioni moderate-severe all’efflusso (cioè il passaggio di un fluido dall’interno all’esterno, attraverso un foro o un condotto) ventricolare sinistro
• cardiopatie cianogene

Gravidanza: valutazione del rischio cardiovascolare

Per la valutazione del rischio cardiovascolare materno e del nascituro, le Linee Guida hanno adottato il modello mWHO. È stato tenuto conto, per le 5 classi di rischio:

• cardiopatia di base
• funzione ventricolare e valvolare
• classe funzionale
• presenza di cianosi
• ipertensione polmonare
• eventuali comorbilità

In più, è stato introdotto un nuovo elemento: il dosaggio del peptide natriuretico atriale eseguito a 20 settimane che, nello studio ROPAC, sembra aver anticipato l’avversarsi di eventi avversi in gravidanza, nel momento in cui fosse stato maggiore di 128 pg/ml.

Conosciamo meglio le malattie cardiovascolari materne

Volendo fare una specie di excursus, veloce ma allo stesso tempo approfondito, sulle malattie cardiovascolari che si possono contrarre in gravidanza, inizierei parlando delle valvulopatie (qualsiasi malattia che interessa le valvole cardiache) come la stenosi mitralica e la stenosi valvolare aortica.

La stenosi mitralica

La stenosi mitralica, se è lieve, è generalmente ben tollerata. In vista di una gravidanza, si propone una valvuloplastica, se l’area valvolare è minore o uguale a 1 cm² oppure se è minore o uguale a 1,5 cm². In gravidanza, questa indicazione vale per le pazienti sintomatiche o con ipertensione polmonare (pressione arteriosa sistolica polmonare maggiore di 50 mmHg) in trattamento con betabloccanti e diuretici. Il trattamento anticoagulante, invece, è raccomandato in caso di

• fibrillazione atriale
• scompenso cardiaco
• pregressa embolia
• trombosi atriale sinistra o atrio sinistro molto ingrandito (maggiore di 60 ml/m²) o con eco-contrasto spontaneo

La stenosi valvolare aortica

Per quanto riguarda la stenosi valvolare aortica, se questa è lieve-moderata o se è severa in pazienti asintomatiche, la gravidanza è ben tollerata se la prova da sforzo, fatta in precedenza, sia normale. Nelle forme severe con test da sforzo patologici, la gravidanza dovrebbe essere sconsigliata prima di un intervento riparativo.

Aortopatie

Continuerei l’excursus parlando delle aortopatie (qualsiasi malattia che riguarda l’aorta), come la sindrome di Marfan, la più comune, la sindrome di Ehler-Danlos, la sindrome di Turner, la sindrome di Loeys-Dietz:

La sindrome di Marfan

La sindrome di Marfan ha un rischio di dissezione aortica pari al 10%, di scompenso pari al 40% – 70%. La gravidanza dovrebbe essere evitata nelle pazienti con diametro dell’aorta maggiore di 45 mm; se il diametro è compreso tra i 40 mm e i 45 mm, vanno presi in considerazione la storia familiare e la velocità di crescita dei diametri aortici, vanno fatti controlli cardiologici frequenti e una consulenza con l’anestesista per programmare il parto. Ci sono, però, anche altre complicanze:

• cardiache (insufficienza mitralica da prolasso valvolare, scompenso cardiaco e aritmie)
• ostetriche (rottura prematura delle membrane) legate alla sindrome di Marfan.

La sindrome di Ehler-Danlos

La sindrome di Ehler-Danlos, nella forma vascolare, potrebbe portare alla morte della madre a causa della rottura uterina e della dissezione dei principali vasi; per questo motivo, la gravidanza non è raccomandata (se il diametro aortico è maggiore di 45 mm si potrebbe optare per un cesareo). Nonostante ciò, si sollecita la futura mamma a considerare un counseling multidisciplinare, con annessa terapia betabloccante.

La sindrome di Turner

I rischi di dissezione provocati dalla sindrome di Turner sono 6 volte maggiori rispetto a quelli della popolazione generale. I fattori da considerare includono

• dilatazione aortica
• bicuspidia
• coartazione

La gravidanza dovrebbe essere evitata nelle pazienti con dimensione aortica maggiore di 25 mm/m². Queste pazienti, però, potrebbero ricorrere alla fecondazione assistita, previa valutazione cardiovascolare completa.

La sindrome di Loeys-Dietz

I pazienti con sindrome di Loeys-Dietz hanno un elevato rischio di dissezione. In queste pazienti la gravidanza non è raccomandata:

• se i diametri aortici sono maggiori di 45 mm o 40 mm
• se nell’anamnesi familiare risultano casi di morte cardiaca improvvisa o di dissezione

Quali sono le cardiopatie congenite in gravidanza?

Tra le cardiopatie congenite, abbiamo

• difetti interatriali
• piccoli difetti interventricolari (sono ben tollerati in gravidanza e non c’è urgenza che siano chiusi)
• la coartazione aortica, che si presenta modesta in gravidanza a meno che non si riscontrino eventi di ricoartazione, dilatazione, aneurisma aortico o bicuspidia aortica; in questi casi, si richiede un follow-up ogni 3 mesi

La gravidanza è sconsigliata assolutamente in presenza di

• una trasposizione delle grandi arterie con riparazione intra-atriale^, se il ventricolo sistemico ha una frazione di eiezione minore del 40%
• un’anomalia di Ebstein con saturazione minore dell’85% e/o con scompenso cardiaco
• una tetralogia di Fallot, a meno che non sia con ventricoli normocontrattili (in quest’ultimo caso, la gravidanza è ben tollerata)
• della circolazione tipo Fontan (il rischio materno e fetale dipende dallo stato funzionale, dal grado di cianosi, dalla funzione ventricolare sistodiastolica, dalla funzione valvola atrioventricolare e da aritmie)

In caso di ipertensione polmonare (sindrome di Eisenmenger che determina un aggravamento delle condizioni cliniche), il rischio di mortalità è alto (20% – 50%); alcuni specialisti consigliano l’interruzione della gravidanza nel primo trimestre, perché queste pazienti sono soggette a trombocitopenia.

Linee Guida

Le Linee Guida suggeriscono molta prudenza nella somministrazione di antipiastrinici o anticoagulanti (il rischio dipende dal grado di ipertensione polmonare: una sua valutazione include la misurazione della saturazione di ossigeno e la valutazione della funzione ventricolare destra – molto importante un meticoloso bilancio idrico e il monitoraggio della funzione ventricolare destra).

Protesi valvolari in gravidanza

Per una donna che desideri avere figli e necessiti di una sostituzione valvolare, in accordo con Linee Guida europee sulle valvulopatie del 2017, è fortemente raccomandato l’impianto di una valvola biologica. C’è stato un aggiornamento rispetto alle Linee Guida del 2011, perché le raccomandazioni per le pazienti con valvola meccanica, che necessitino di dose quotidiana di dicumarolico maggiore di 5 mg, vengono distinte da quelle che necessitano meno di 5 mg.

Dicumarolico maggiore di 5 mg

Nelle prime pazienti, durante il primo trimestre di gravidanza, viene suggerita una continuazione dell’anticoagulante orale, monitorando bisettimanalmente l’international normalized ratio (INR), o un passaggio all’eparina non frazionata o a basso peso molecolare in due somministrazioni giornaliere (dose compresa tra 0.8 e 1.2 U/ml a 6 h dalla dose) con stretto monitoraggio dell’attività anti-Xa; nel secondo e terzo trimestre, è favorito il ritorno all’anticoagulante orale, mentre dopo la trentaseiesima settimana è consigliato passare all’eparina non frazionata o a basso peso molecolare.

Dicumarolico minore di 5 mg

Per le seconde pazienti (quelle con dosaggio minore), è consigliata la continuazione dell’anticoagulante orale fino alla trentaseiesima settimana.

Coronaropatia

Parlando delle cause di morte, quella più frequente, in gravidanza, è la coronaropatia o malattia coronarica. Secondo alcuni studi, il 91% degli infarti in gravidanza si presenta con dolore toracico. L’indicazione all’angioplastica primaria con impianto di stent medicati è classe I nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (infarto miocardico acuto, pericardite acuta o intossicazione digitalica), mentre è più debole nell’infarto miocardico senza sopraslivellamento (classe IIa), se non sono presenti criteri di alto rischio.

Miocardio danneggiato

Il miocardio, in gravidanza, può essere danneggiato anche dalla cardiomiopatia tossica, dalla cardiomiopatia dilatativa, dalla sindrome Takotsubo e dalla cardiomiopatia peripartale, che colpisce soprattutto le africane, le fumatrici, le diabetiche, le malnutrite, le anziane e può manifestarsi a fine gravidanza o nel postpartum con aritmie ventricolari e/o scompenso cardiaco. Per la cardiomiopatia peripartale, si consiglia di interrompere l’allattamento e di iniziare con 2,5 mg bid di bromocriptina, sempre associata agli anticoagulanti, nei casi fortemente sintomatici.

Ipertensione arteriosa e gravidanza

Il disturbo più comune in gravidanza, invece, è l’ipertensione arteriosa. La madre potrebbe sviluppare eclampsia e il feto potrebbe nascere prematuro o morire prima di vedere la luce. Secondo le Linee Guida, il trattamento dovrebbe iniziare con pressioni arteriose che superino i 150/95 mmHg a meno che vi sia un’ipertensione precedente; in questo caso, è richiesto un trattamento anche per una pressione arteriosa di 140/90 mmHg). Si raccomanda l’ospedalizzazione per pressioni arteriose maggiori e uguali a 170/110 mmHg. Non vi sono cambiamenti per quanto riguarda il trattamento a base di

• metildopa
• labetalolo
• nifedipina
• nitroglicerina in infusione.

Per le pazienti ad alto o moderato rischio di preeclampsia, somministrare l’aspirina (100 mg al giorno) dalla dodicesima alla trentasettesima settimana.

Parto nelle donne con cardiopatia

In tutte le donne con cardiopatia, il parto

• per via vaginale dovrebbe essere indotto alla quarantesima settimana
• cesareo dovrebbe essere fatto in caso di travaglio spontaneo nelle pazienti scoagulate, di patologia aortica aggressiva, di scompenso cardiaco refrattario, di forme severe di ipertensione polmonare

Per quanto riguarda i farmaci cardiovascolari in gravidanza, infine, le Linee Guida ESC forniscono una tabella dettagliata che fornisce

• la permeabilità placentare per ogni farmaco
• il passaggio al latte materno
• i dati di sicurezza preclinici e clinici

Malattie cardiovascolari in gravidanza: conclusioni

Ogni donna va considerata nella sua unicità e nell’ambito del sistema familiare di cui fa parte. La gestione di una gravidanza in una paziente con cardiopatia congenita deve essere necessariamente multidisciplinare per il benessere fetale e per minimizzare i rischi materni di mortalità e morbilità. Alcuni quadri patologici richiedono l’interazione fra

• cardiologo
• genetista
• ostetrico
• anestesista

Si presuppone vi sia stato un precedente counseling (dall’inglese to counsel, che risale dal latino consul-ere: “consolare, confortare, venire in aiuto”), durante il quale la paziente cardiopatica viene messa al corrente di tutti i rischi. Insieme, si valuta

• se ricorrere a un intervento percutaneo o chirurgico
• se includere eventuali test genetici

In fase pre-concezionale eseguite un cateterismo cardiaco o un’angio-tomografia. Le donne con cardiopatia congenita dovrebbero fare uno screening ecocardiografico fetale tra la diciannovesima e la ventiduesima settimana. La maggioranza delle donne GUCH (Grown Up Congenital Heart), invece, tollera bene la gravidanza. In conclusione… mi raccomando: effettuate una prima valutazione cardiologica almeno entro la fine del primo trimestre e tenete sempre sotto controllo la gravidanza, con costante assistenza e follow-up. Ah, ultima cosa, mettete un like alla mia pagina facebook cliccando qui https://www.facebook.com/dottoressaciccarone.it Grazie. A presto.